아동 청소년 (자가진단)
> 아동 청소년 (자가진단) | No. | 문항 | 답변 |
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| 지난 1년 동안 다음 약물이나 물질을 사용한 적이 있습니까? |
없음 필로폰 (액체형태, 결정형태) 코카인 대마초 (마리화나, 대마초) 마약제 (헤로인, 옥시코돈, 메타돈 등) 흡입제 (페인트시너, 분무약제, 접착제) 환각제 (LSD, 버섯) 신경안정제 (발륨) 기타 |
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| 이러한 약물을 얼마나 자주 사용하였습니까? |
없음 월 1회 이하 매주 거의 매일 |
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| 주사로 약물을 주입한 적이 있습니까? | 없음 있음, 지난 90일 이후 있음, 최근 90일 이내 |
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| 약물남용 치료를 받은 적이 있습니까? | 없음 과거에 받은 적 있음 현재 치료중 |
| No. | 문항 | 예 | 아니오 |
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| 1 | 의료상 필요한 경우 이외에 약물을 사용했습니까? | ||
| 2 | 한 번에 두 가지 이상의 약물을 남용합니까? | ||
| 3 | 중단하기를 원할 때 약물 사용을 중단할 수 없습니까? | ||
| 4 | 약물 사용으로 인해 일시적 기억상실 또는 환각을 경험한 적이 있습니까? | ||
| 5 | 약물 사용에 대하여 나쁘다고 생각하거나 죄책감을 느낍니까? | ||
| 6 | 귀하의 약물 사용에 대해 배우자(또는 부모)가 불평한 적이 있습니까? | ||
| 7 | 약물 사용을 이유로 가족을 소홀히 한 적이 있습니까? | ||
| 8 | 약물을 입수하기 위해 불법적인 활동에 관여한 적이 있습니까? | ||
| 9 | 약물 복용을 중단했을 때 금단증상을 경험한 적이 있습니까? | ||
| 10 | 약물 사용으로 인해 의학적 문제(예: 기억상실, 간염, 경련, 출혈)를 겪은 적이 있습니까? |
| 개인정보의 수집·이용 목적 | 수집·이용하려는 개인정보의 항목 | 개인정보의 보유 및 이용 기간 |
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| 마음건강 상담 동의 | 성별, 나이, 거주지, 이름, 연락처 등 | 이용 목적 달성 시 까지 활용 |
